SILICOSE


Doenças pulmonares ocupacionais

As doenças dos pulmões acontecem em numerosas profissões como resultado da exposição a poeiras orgânicas e inorgânicas (minerais) e a gases nocivos (fumaças e aerossóis).  Os efeitos da inalação desses materiais dependem da composição das substâncias, sua concentração e sua capacidade de iniciar uma resposta imune, suas propriedades irritantes, da duração da exposição e da resposta ou susceptibilidade do indivíduo ao irritante. O tabagismo também pode se associar ao problema e aumentar o risco de câncer pulmonar em pessoas expostas ao asbesto mineral. As doenças pulmonares mais comuns são a Silicose, a Asbestose e Pneumonicose dos mineiros de carvão.

Pneumoconioses

As Pneumoconioses são definidas pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) como "doenças pulmonares causadas pelo acúmulo de poeira nos pulmões e reação tissular à presença dessas poeiras". No caso específico da Silicose, é um tipo de pneumoconiose conhecida desde a Antigüidade, causada pela inalação de poeiras contendo sílica livre cristalina.

Introdução

A Silicose é uma doença de origem tipicamente ocupacional. É uma doença pulmonar fibrótica crônica, progressiva, irreversível e incurável. É  causada pela inalação da poeira da sílica (partículas cristalinas do dióxido de silício). A exposição  à sílica e ao silicato acontece em quase todas as operações  de  mineração, de obras e túneis. As fábricas de vidro, o corte de pedras, a produção de abrasivos e metais e o trabalho em fundições são outras ocupações com risco de exposição. A doença se manifesta após oito a dez anos de exposição ao mineral. A sílica é considerada um agente cancerígeno.

A Silicose é considerada uma doença ocupacional que causa graves transtornos de saúde ao trabalhador, determinando incapacidade para o trabalho, invalidez ou morte,  motivou a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Internacional do Trabalho (OIT) a lançarem em 1995, conjuntamente, um programa de erradicação da Silicose.

As três formas mais importantes da sílica cristalina, do ponto de vista da saúde ocupacional são o quartzo, a tridimita e a cristobalita. Estas três formas de sílica também são chamadas de sílica livre ou sílica não combinada para distingüí-las dos demais silicatos.

Incidência

Causas

A doença é causada pela inalação de poeiras contendo partículas finas de sílica livre cristalina.

Fisiopatologia

Quando as partículas da sílica que têm propriedades fibrogênicas, são inaladas, lesões nodulares são produzidas ao longo dos pulmões. Com a passagem do tempo e uma maior exposição, os nódulos aumentam e  se juntam. Formam-se massas densas na parte superior dos pulmões, resultando na perda do volume pulmonar. Ocorrem então a doença do pulmão restritivo (incapacidade dos pulmões de se expandirem completamente) e a doença pulmonar obstrutiva devida ao enfisema secundário.

Silicose e o Câncer de Pulmão

Em 1996 a IARC (International Agency for Research on Cancer), classificou a sílica como grupo I, ou seja, substância descrita como carcinogênica para humanos. A questão da associação entre exposição à sílica e/ou Silicose e câncer de pulmão é polêmica. Há um excesso de risco em silicóticos (indivíduos que têm Silicose), porém em expostos não silicóticos o risco é próximo ao da população de referência.

Silicose e a Saúde Pública

A Silicose representa um sério problema de saúde pública, uma vez que, apesar de ser potencialmente evitável, apresenta altos índices de incidência e prevalência, especialmente nos países menos desenvolvidos. É irreversível e não passível de tratamento, podendo cursar com graves transtornos para a saúde do trabalhador, assim como resultar em um sério impacto sócio-econômico. Visando solucionar este problema, a OMS e OIT lançaram um programa conjunto de erradicação da Silicose no ano de 1995

Nos países desenvolvidos, embora sua incidência tenha diminuído devido a medidas de controle ambiental, substituição da sílica em algumas operações e conscientização de empresas e trabalhadores, casos continuam sendo notificados pelos sistemas de vigilância.

Em países menos desenvolvidos encontram-se, com freqüência, precárias condições de trabalho com exposições pouco controladas. Na África do Sul, estima-se que a mineração subterrânea do ouro empregue cerca de 350.000 pessoas, com estudos mostrando prevalências de Silicose de 12,8 a 31% . Na Índia, existem relatos de prevalências que variam de 22 a 54,5% . Na China, a instituição responsável pelos registros estimou a ocorrência de 484.972 casos acumulados de pneumoconioses nas últimas 5 décadas.

No Brasil, a Silicose é a pneumoconiose de maior prevalência, devido a ubiqüidade da exposição à sílica. Embora tenham ocorrido nítidas melhorias nas condições de trabalho em alguns setores nas últimas décadas, continua-se a diagnosticar casos de Silicose com freqüência na prática clínica. A relação das atividades de risco ainda são grandes:

O número estimado de trabalhadores potencialmente expostos a poeiras contendo sílica no Brasil é superior a 6 milhões, sendo cerca de 4 milhões na construção civil, 500.000 em mineração e garimpo e acima de 2 milhões em indústrias de transformação de minerais, metalurgia, indústria química, de borracha, cerâmicas e vidros.  Encontra-se no país, todas as situações de exposição à sílica onde há risco de silicose, assim como situações peculiares de exposição. A maior parte dos casos diagnosticados de silicose no Brasil é proveniente da mineração subterrânea de ouro (MG e BA). Dados nacionais sugerem ser Minas Gerais o Estado com maior número de casos se silicose.

O contraste entre as taxas de prevalência reflete as diferentes condições de exposição em cada grupo analisado. As principais atividades, com respectivos registros de prevalência de Silicose são:

Como a Silicose é em geral uma doença de desenvolvimento lento e pode progredir independentemente do término da exposição, boa parte dos casos, só serão diagnosticados anos após o trabalhador estar afastado da exposição.

Silicose e a Tuberculose

A associação com a tuberculose é a co-morbidade e predisposição mais comum. Sendo considerada uma temida complicação, uma vez que normalmente implica em rápida progressão da fibrose pulmonar. A causa da maior suscetibilidade à Tuberculose em pacientes expostos à sílica não é conhecida e, provavelmente, está relacionada à toxicidade macrofágica, além da alteração de drenagem linfática pulmonar.

Há um risco relativo crescente de se adquirir tuberculose em relação à quantidade acumulada de sílica inalada, mesmo em expostos não silicóticos.

Dados que levam à suspeição de Silicotuberculose são uma rápida progressão de lesões, formação de cavitações, conglomerados e grandes opacidades, além dos sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento e febrícula persistente. As taxas de cura da tuberculose em silicóticos não complicados são semelhantes à tuberculose na população geral.

Não há normatizações específicas de tratamento da Silicotuberculose pelo Ministério da Saúde, no Brasil. Também não há normas específicas em relação à quimioprofilaxia em reatores fortes expostos à sílica ou com silicose. Estes, deveriam ser considerados como grupo de risco e candidatos à quimioterapia.

Formas clínicas

Classicamente são descritos três formas clínicas de apresentação da Silicose:

     Silicose crônica: Também conhecida como forma nodular simples, é a mais comum e ocorre após longo tempo do início da exposição, que pode variar de 10 a 20 anos, a níveis relativamente baixos de poeira. É caracterizada pela presença de pequenos nódulos difusos (menores que 1cm de diâmetro), que predominam nos terços superiores dos pulmões. A histologia mostra nódulos peribroncovasculares, com camadas concêntricas de colágeno e presença de estruturas birrefringentes à luz polarizada. Com a progressão da doença, os nódulos podem coalescer formando conglomerados maiores e, eventualmente, substituindo parte do parênquima pulmonar por fibrose colágena. Os pacientes costumam ser assintomáticos ou apresentar sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas. A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, na maioria das vezes, não mostra alterações significativas no aparelho respiratório. Este tipo de Silicose pode ser exemplificado com os casos observados na indústria cerâmica no Brasil .

     Silicose acelerada ou subaguda: Caracterizada por apresentar alterações radiológicas mais precoces, normalmente após cinco a dez anos do início da exposição. Histologicamente encontram-se nódulos silicóticos, semelhantes aos da forma crônica, porém em estágios mais iniciais de desenvolvimento, com componente inflamatório intersticial intenso e descamação celular nos alvéolos. Os sintomas respiratórios costumam ser precoces e limitantes, além de maior potencial de evolução para formas complicadas da doença, como a formação de conglomerados e de fibrose maciça progressiva. É o caso da Silicose observada em cavadores de poços .

     Silicose aguda:   Forma rara da doença, associada a exposições maciças à sílica livre, por períodos que variam de poucos meses até quatro ou cinco anos, como ocorre no jateamento de areia ou moagem de pedra. Histologicamente é representada pela proteinose alveolar associada a infiltrado inflamatório intersticial. A dispnéia costuma ser incapacitante e pode evoluir para morte por insuficiência respiratória. Em geral ocorre tosse seca e comprometimento do estado geral. Ao exame físico auscultam-se crepitações difusas. O padrão radiológico é bem diferente das outras formas, sendo representado por infiltrações alveolares difusas, progressivas, às vezes acompanhadas por nodulações mal definidas.

Risco e exposição ocupacional

O risco de adquirir Silicose depende basicamente de três fatores: concentração de poeira respirável, porcentagem de sílica livre e cristalina na poeira e a duração da exposição.

 As poeiras respiráveis são freqüentemente invisíveis a olho nu e são tão leves que podem permanecer no ar por período longo de tempo. Essas poeiras podem também atravessar grandes distâncias, em suspensão no ar, e afetar trabalhadores que aparentemente não correm risco.  A poeira de sílica é desprendida quando se executa operações, tais como: cortar, serrar, polir, moer, esmagar, ou qualquer outra forma de subdivisão de materiais que contenham sílica livre e cristalina, como areia, concreto, certos minérios e rochas, jateamento de areia e transferência ou manejo de certos materiais em forma de pó.

No Brasil as atividades que apresentam maior risco de se adquirir a Silicose são:

Outra operação que merece destaque é o jateamento com areia que oferece alto risco de Silicose e que vem apresentando os casos mais graves da doença no Brasil. É importante notar que qualquer jato abrasivo, mesmo que o material abrasivo não contenha sílica, pode oferecer o risco de Silicose, se usado para remover materiais que contenham sílica, como resquícios de moldes de areia em perfis metálicos.

Além disto, exposição a poeiras de sílica pode ocorrer em situações inesperadas como de trabalhadores manuseando e consertando pneus, em locais onde o ar comprimido é amplamente utilizado para limpar pneus e o chão das oficinas. Tem ocorrido casos em trabalho de preparação de próteses usando "jatinho" de areia para trabalhar o material.

Obs: No Brasil o termo marmoraria é usado para locais onde se trabalha com vários tipos de minerais e principalmente o granito que um dos grandes responsáveis pelos casos de Silicose nesta área.

Tempo de exposição

É necessário uma exposição à silica, de 15 a 20 anos antes da manifestação inicial da doença e da dispnéia. Como a Silicose é em geral, uma doença de desenvolvimento lento e pode progredir, independentemente do término da exposição, boa parte dos casos só será diagnosticada após o trabalhador estar afastado da exposição.

Doenças relacionadas à Silicose

Os portadores de Silicose estão predispostos a uma série de doenças pulmonares extra-pulmonares associadas a Silicose.

Pulmonares:

Extra-pulmonares:

A associação com a Tuberculose é a mais comum, sendo considerada uma temida complicação, já que normalmente implica numa rápida progressão da fibrose pulmonar.

Sinais e sintomas

A Silicose  em sua fase inicial é praticamente assintomática.  Com a progressão da doença os sintomas característicos e predominantes começam a aparecer:

Fase inicial:

Fase avançada:

Obs: Caso os sintomas da fase inicial se apresentem, antes dos 10 anos de exposição à sílica cristalina, pode ser devido ao tabagismo ou outras doenças associadas como a Silicotuberculose.

Diagnóstico

Obs: O diagnóstico da Silicose é baseado na radiografia de tórax, em conjunto com história clínica e ocupacional coerentes.

Provas de função pulmonar é requisitada aos trabalhadores quando já existe a suspeita da doença: As provas de função pulmonar são indispensáveis no estabelecimento de disfunção/incapacidade de pacientes com Silicose, no seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a poeiras de sílica, com o objetivo de identificar trabalhadores que demonstrem perda de função excessiva ao longo do seguimento e na avaliação clínica de trabalhadores apresentando sintomas respiratórios.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Silicose não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças  que podem ser confundidas com a Silicose são as seguintes:

Tratamento

Médico especialista: Pneumologista. Dependendo da sintomatologia e intercorrências, outros especialistas podem ser necessários.

Objetivo: Controlar a infecção e o tratamento da doença pulmonar.

Não existe tratamento específico para essa patologia. O tratamento é sintomático, conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências.

A terapia de apoio é direcionada para o tratamento das complicações e prevenção da infecção.

Progressão da doença: A progressão independente de exposição é conseqüente à toxicidade da sílica cristalina, fagocitada e, posteriormente, pela destruição do macrófago alveolar, liberada, perpetuando o ciclo evolutivo da doença. Pode ter repercussão clínica, expressada pela evolução sintomática e radiológica no correr dos anos. Esta progressão pode ser evidenciada no exame de imagem, mesmo após cessada a exposição. O risco de progressão é maior para trabalhadores com exposição excessiva, silicose precoce, reação orgânica intensa, e depende da suscetibilidade individual.

Prognóstico: Mesmo que o trabalhador não se exponha mais a sílica cristalina ou tenha sido afastado do trabalho, a doença continua a progredir, influenciando na qualidade de vida do portador.

Complicações

Seqüelas

A Silicose predispõe o organismo a uma série de co-morbidades, pulmonares e extra-pulmonares:

Prevenção

A redução dos níveis de exposição dos trabalhadores, nos ambientes de trabalho a partir de medidas de controle coletivo, como exaustão e manipulação industrial adequadas, bem como de cronograma efetivo contra a redução e/ou exposição à silica e ao silicato, é tarefa inadiável das empresas e dos setores de definição de políticas de saúde pública e fiscalização, visando prevenir ocorrências futuras de Silicose e outras doenças relacionadas à exposição à silica e ao silicato.

A fim de prevenir a Silicose, deve ser evitada a exposição e a inalação de poeiras respiráveis contendo a sílica livre e cristalina, através de tecnologias apropriadas de prevenção primária, que visem:

A prevenção primária deve seguir a seguinte hierarquia de controle:

Outra estratégia preventiva de grande importância consiste em promover a disseminação das informações aos trabalhadores e empregadores sobre os riscos da exposição à sílica e as medidas de prevenção e controle do ambiente de trabalho bem como as medidas de higiene pessoal.

A maneira como o trabalhador executa uma tarefa pode afetar apreciavelmente a exposição, assim, é importante treinar trabalhadores em boas práticas de trabalho. Como exemplos de práticas de trabalho que afetam a exposição podem ser citados, entre outros, o cuidado na transferência de materiais em pó, a velocidade de trabalho e a postura corporal do trabalhador para execução de sua tarefa. A limpeza utilizando vassoura e ar comprimido devem ser proibidas.

As refeições devem ser realizadas em área restrita e especialmente designada para essa finalidade. Cuidados pessoais, como lavar mãos, rosto e cabelos, antes de comer e após o trabalho são medidas importantes sempre que há contaminação por poeira. Os trabalhadores devem ser adequadamente informados sobre os riscos da exposição à poeira contendo sílica, as medidas de controle e os resultados do monitoramento da exposição. Os trabalhadores são freqüentemente as pessoas que tem o conhecimento mais completo do que acontece durante as atividades de trabalho. Sua visão da situação deve ser levada em consideração para a localização dos principais pontos de exposição à poeira e na avaliação da eficácia do controle
.

As roupas dos trabalhadores não devem permitir o acúmulo de poeira; bolsos e recorte devem ser evitados. A lavagem de roupas contaminadas com poeira contendo sílica deve ser feita de maneira segura, sob condições controladas, nunca na casa dos trabalhadores para não expor os familiares ao risco da exposição indireta à sílica livre cristalizada.

A vigilância epidemiológica é também importante, pois pode detectar precocemente os casos, e é um complemento indispensável à prevenção primária.

Doenças ocupacionais do sistema respiratório relacionadas com o trabalho

Nessa relação destaca-se a doença ocupacional do sistema respiratório e os tipos de trabalho ou  fatores de risco  de natureza ocupacional:

Afecções respiratórias crônicas devidas à inalação de gases, fumos, vapores e substâncias químicas: Bronquiolite Obliterante Crônica, Enfisema Crônico Difuso, Fibrose Pulmonar Crônica:

 

Asbestose:

Asma ocupacional:

Beriliose:

Bissinose

Doença do enchedor de silo:

Fazendeiros.

Pneumoconiose benigna:

Pulmão negro:

Silicose:

Doenças do sistema respiratório  e os agentes etiológicos

Nessa relação destacam-se as doenças respiratórias,  e os seus possíveis agentes etiológicos ou fatores de risco  de natureza ocupacional:

Beriliose:

Bissinose, devidas a outras poeiras orgânicas especificadas:

Bronquite e Pneumonite devida a produtos químicos, gases, fumaças e vapores ("Bronquite Química Aguda"):

Derrame pleural:

Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas:  Asma Obstrutiva; Bronquite Crônica; Bronquite Asmática; Bronquite Obstrutiva Crônica:

 

Enfisema intestinais:

Estanhose:

Faringite Aguda, não especificada ("Angina Aguda", "Dor de Garganta"):

Faringite crônica:

Laringotraqueíte Aguda:

Laringotraqueíte Crônica:

Perfuração do Septo Nasal:

Placas Neurais:

Pneumoconiose associada com Tuberculose ("Silico-Tuberculose"):

Pneumoconiose devida ao Asbesto (Asbestose) e a outras fibras minerais:

Pneumoconiose devida à poeira de Sílica (Silicose):

Pneumoconiose devida a outras poeiras inorgânicas especificadas :

 

Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvão:

 

Pneumonite por Hipersensibilidade a Poeira Orgânica: Pulmão do Granjeiro (ou Pulmão do Fazendeiro); Bagaçose; Pulmão dos Criadores de Pássaros; Suberose; Pulmão dos Trabalhadores de Malte; Pulmão dos que Trabalham com Cogumelos; Doença Pulmonar Devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificação do Ar; Pneumonites de Hipersensibilidade Devidas a Outras Poeiras Orgânicas; Pneumonite de Hipersensibilidade Devida a Poeira Orgânica não especificada (Alveolite Alérgica Extrínseca SOE; Pneumonite de Hipersensibilidade SOE:

 Pneumonite por Radiação (manifestação aguda)  e Fibrose Pulmonar Conseqüente a Radiação (manifestação crônica):

Rinites Alérgicas:

Rinite crônica:

 

Siderose:

Síndrome de Disfunção Reativa das Vias Aéreas (SDVA/RADS):

Sinusite crônica:

Transtornos respiratórios em outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo classificadas em outra parte:  "Síndrome de Caplan":

 

Ulceração ou Necrose do Septo Nasal:

Atualidades:

O Ministério do Trabalho e Emprego, atendendo à proposta do Programa Nacional de Eliminação de Silicose, divulgou portaria, proibindo o jateamento de areia, utilizado para limpeza de peças metálicas, polimento de peças da indústria metalúrgica, fosqueamento de vidros e na construção e manutenção de embarcações.


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.